KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki haklarınızı kullanırken veri sorumlusuna başvuruda bulunmanız için kolaylık sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Formda yer alan bilgiler, kimliğinizin tespiti, talebinizin değerlendirilmesi ve başvurunuza cevap verilebilmesi amacıyla işlenecektir.

A. BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik Numarası:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Adres: (Lütfen açık adresinizi yazınız)

B. BAŞVURU SAHİBİNİN VERİ SORUMLUSU İLE İLİŞKİSİ

Lütfen veri sorumlusu ile olan ilişkinizi belirtiniz (örn. çalışan, eski çalışan, müşteri, tedarikçi, ziyaretçi vb.).

İlişki Türü:

Veri sorumlusu içerisinde iletişimde olduğunuz birim veya birimleri belirtiniz (örn. İnsan Kaynakları, Finans, Satış vb.).

İletişimde Olduğunuz Birim/Birimler:

C. TALEBİNİZE İLİŞKİN AÇIKLAMA

Lütfen 6698 sayılı Kanun kapsamındaki talebinizi ayrıntılı bir şekilde açıklayınız. Talebinize konu kişisel veri kategorilerini ve tarih aralıklarını mümkün olduğunca açık yazınız.

D. BAŞVURUYA VERİLECEK YANITIN BİLDİRİLME YÖNTEMİ

Yanıtın tarafıma aşağıda seçtiğim yöntemle gönderilmesini talep ederim:

[ ] E-posta yoluyla

[ ] Posta yoluyla (yukarıda belirttiğim adresime)

[ ] Noter aracılığıyla

E. EKLER

Başvurunuza eklediğiniz bilgi ve belgeleri belirtiniz:

• Talebinize ilişkin bilgi ve belgeler (varsa)
• Kimlik fotokopisi (nüfus cüzdanı, ehliyet, pasaport vb.)
• Vekaletname örneği (başvuru vekil aracılığıyla yapılıyorsa)

BAŞVURANIN

Adı Soyadı:

Tarih:

İmza:

Bu form, veri sorumlusuna yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da sistemde kayıtlı e-posta adresiniz üzerinden iletilebilir.